A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) julgou recentemente um recurso envolvendo o direito ao reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo fora da rede credenciada de plano de saúde. A decisão, unânime, manteve a sentença que limitou o reembolso aos valores previstos na tabela contratual da operadora.
O caso trata de um beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial que foi internado inicialmente em hospital local para tratamento de Covid-19 e, devido à gravidade do quadro, transferido para hospital especializado em outra unidade da federação, para realização de procedimento especializado (ECMO – oxigenação por membrana extracorpórea), não disponível na rede credenciada local.
A operadora alegou que havia hospital credenciado na região para o tratamento, contestando a extensão do reembolso integral. Já o beneficiário argumentou que a transferência era emergencial e indispensável para a sua sobrevivência, solicitando o ressarcimento integral das despesas, que foram custeadas por meio de doações via “vaquinha online”.
O Tribunal rejeitou a preliminar da operadora que questionava a legitimidade do autor para pleitear o reembolso com base na origem dos recursos, afirmando que o titular do plano tem legitimidade para reivindicar o cumprimento da obrigação contratual independentemente de quem efetuou o pagamento.
No mérito, foi confirmado o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que, em situações de urgência ou emergência e na ausência de atendimento na rede credenciada, o beneficiário tem direito ao reembolso, porém limitado aos valores constantes na tabela do contrato do plano.
O acórdão ressaltou ainda que a ausência de comprovação da recusa de atendimento pela rede credenciada local ou da indisponibilidade de vagas não justifica o pagamento integral das despesas feitas em hospital não credenciado. Também foi afastada a alegação de ausência de transparência na tabela de reembolso, já que os critérios contratuais e a disponibilidade da tabela para consulta foram considerados suficientes.
Dessa forma, a decisão reafirma o equilíbrio contratual e a proteção aos consumidores, limitando o reembolso a valores compatíveis com a rede credenciada, mesmo em situações emergenciais, conforme previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e reforçado pela jurisprudência do STJ.